(adresa zdravotní pojišťovny)

Jako smluvní zdravotnické zařízení Vaší zdravotní pojišťovny na základě

Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče č. ......... ze dne

..........., Vás tímto dle ust. čl. 11 přílohy č. 2 vyhlášky č. 290/2006 Sb.

žádám neprodleně o uvedení obsahu této smlouvy do souladu se jmenovanou vyhláškou

s platností od 1.7.2006

S pozdravem

název zdravotnického zařízení

sídlo

IČO

IČZ

Místo a datum