§ 6  

(1)   Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních se hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaných zdravotnických prostředků, s omezením maximální úhradou na unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v hodnoceném pololetí daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti.

(2)   Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec daným zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát.  

(3)   Referenčním obdobím je odpovídající kalendářní pololetí minulého roku.

(4)   Cena bodu pro úhradu zdravotní péče podle odstavce 1 sjednaná pro 2. pololetí 2005 a uveřejněná ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví zůstává v platnosti pro 1. pololetí 2006.3)

(5)   Výše úhrady podle odstavce 1, včetně regulačních omezení,  se stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.

(6)   Zdravotní pojišťovna poskytne zdravotnickému zařízení měsíční úhradu

a)        ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané, popřípadě zdravotní pojišťovnou uznané, zdravotní péče za příslušný měsíc, nebo

b)        ve výši nejméně jedné šestiny 100 % objemu úhrady v referenčním období

přičemž způsob měsíční úhrady podle písm. a) nebo písm. b) bude zachován v celém pololetí.

 

 

Příloha č. 5 k vyhlášce č.546/2005 Sb.

 

Výše úhrady podle § 6 odstavce 5

 

A)   Výše úhrady

1.      Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení se určí po ukončení hodnoceného pololetí jako součet maximálních úhrad pro dané zdravotnické zařízení za všechny odbornosti smluvně dohodnuté tímto zdravotnickým zařízením s příslušnou zdravotní pojišťovnou.

2.      Maximální úhrada za odbornost se určí takto:

 

MUo = POPzpo x [PBPo x CB + (PUZUMo + PUZULPo) x 0,98] x 1,03

 

kde:

 

MUo               maximální úhrada za příslušnou odbornost

 

POPzpo           počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v hodnoceném pololetí

 

PBPo               průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti daným zdravotnickým zařízením v referenčním období

 

CB                  cena bodu podle § 6 odstavce 4

 

PUZUMo        průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období

 

PUZULPo       průměrná úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období

 

3.      Maximální úhrada podle odstavce 1 a 2 se navýší koeficientem změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců. Výpočet a uplatnění koeficientu změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny je stanoven v příloze č. 7  k této vyhlášce.

4.      Údaje o průměrných počtech bodů a průměrných úhradách za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky na jednoho unikátního pojištěnce podle odborností dosažené zdravotnickým zařízením v referenčním období a počty unikátních pojištěnců ošetřených v daných odbornostech v referenčním období oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením nejpozději do 31.01.2006.

5.      Omezení maximální úhradou podle odstavce 1 se nepoužije v případě, že v ambulantním zdravotnickém zařízení byl v referenčním nebo hodnoceném období ošetřen v některé odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny popřípadě, že v referenčním období zdravotnické zařízení zdravotní péči v některé odbornosti neposkytovalo. Za statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se pro tyto účely považuje méně než 100 unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v referenčním nebo hodnoceném pololetí v rámci jedné odbornosti, při smluvně dohodnutém úvazku lékaře, popřípadě hodnotě poměrného kapacitního čísla větší nebo rovno 1,00. Při smluvně dohodnutém úvazku lékaře menším než 1,00, popřípadě pokud je smluvně dohodnutá hodnota poměrného kapacitního čísla nižší než 1,00, se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočte příslušnou hodnotou úvazku, popřípadě hodnotou poměrného kapacitního čísla nižšího než 1,00.

 

 

 

B)   Regulační omezení

 

1.      Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, včetně léčivých přípravků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období nad 98 %.

2.      Pokud průměrná úhrada za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 až 805, 807, 809, 812 až 823 na jednoho unikátního pojištěnce v 1. pololetí 2006, převýší 100 % průměrné úhrady v referenčním období, zdravotní pojišťovna v rámci celkové úhrady zdravotnickému zařízení neuhradí částku odpovídající překročení nad 100 % průměrné úhrady za vyžádanou péči v referenčním období. Pro účely stanovení výše celkové úhrady podle věty první se pro výkony vyžádané péče v referenčním období použije cena bodu platná v referenčním období a v hodnoceném období cena bodu sjednaná pro 2. pololetí 2005 uveřejněná ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví.   

 

 

Příloha č. 7 k vyhlášce č.546/2005 Sb.

 

Výpočet a uplatnění koeficientu změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny

 v souvislosti s migrací pojištěnců

podle § 4 odstavce 5, § 5 odstavce 7, § 8 odstavce 3, § 9 odstavce 4, § 11 odstavce 3,  přílohy č. 1 bodu A), přílohy č. 2 bodu A), přílohy č. 5 bodu A 3) a přílohy č. 6 bodu A) 1

 

Koeficient změny příjmů a výdajů zdravotní pojišťovny v souvislosti s migrací pojištěnců se vypočte následujícím způsobem:

 

Kpv = (P / VD) – 0,03

 

 

kde:

 

P       součet údajů uvedených v řádcích  B.II.1 a B.II.2 výkazu  Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k  30.6.2006

 

VD    údaj uvedený v  řádku A.III.1 výkazu Základní fond zdravotního pojištění podle vyhlášky č. 274/2005 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu, k 30.6.2006

 

 

Koeficient Kpv bude uplatněn pouze pokud pro příslušnou zdravotní pojišťovnu bude v hodnoceném období platit, že poměr P/VD je větší než 1,03.