č. 396/2010 Sb.
VYHLÁŠKA
ze dne 17. prosince 2010
o stanovení hodnot bodu, výše úhrad
zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení
objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro
rok 2011
Ministerstvo zdravotnictví stanoví
podle § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a
o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 117/2006 Sb., zákona č. 245/2006 Sb. a zákona č. 261/2007 Sb.:
Tato vyhláška stanoví pro rok 2011
hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče poskytované pojištěncům podle § 2
odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a
o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
(dále jen „zákon“), a zdravotní péče poskytované pojištěncům z ostatních
členských států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska
podle příslušných předpisů Evropské unie1)a
pojištěncům dalších států, se kterými má Česká republika uzavřeny mezinárodní
smlouvy o sociálním zabezpečení2)(dále
jen „zahraniční pojištěnec“), hrazené z veřejného zdravotního pojištění a
regulační omezení objemu této zdravotní péče pro způsoby úhrady uvedené v § 2
až 15, poskytované
a) ve smluvních zdravotnických zařízeních ústavní péče, včetně
odborných léčebných ústavů, léčeben dlouhodobě nemocných, zdravotnických
zařízení vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle vyhlášky, kterou se vydává
seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami3)(dále
jen „seznam výkonů“), a zdravotnických zařízení hospicového typu podle § 22a
zákona,
b) smluvními praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a
dorost,
c) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících
specializovanou ambulantní zdravotní péči, včetně ambulantních zdravotnických
zařízení poskytujících hemodialyzační zdravotní péči a ortoptickou zdravotní
péči,
d) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících
zdravotní péči v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů,
e) smluvními zubními lékaři,
f) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících
zdravotní péči v odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 až 819,
822 a 823 podle seznamu výkonů (dále jen „vyjmenovaná odbornost“),
g) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících
zdravotní péči v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925 podle seznamu výkonů,
h) ve smluvních ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících
zdravotní péči v odbornosti 902 podle seznamu výkonů,
i) smluvními zdravotnickými zařízeními zdravotnické záchranné služby,
smluvními zdravotnickými zařízeními poskytujícími dopravní zdravotní službu a
lékařskou službu první pomoci,
j) smluvními zdravotnickými zařízeními lázeňské péče a ozdravovnami,
k) v rámci neodkladné zdravotní péče v nesmluvních zdravotnických
zařízeních.
Pro zdravotní péči uvedenou v § 1
písm. k) a pro zdravotní péči poskytovanou zahraničním pojištěncům,
hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč, není-li
dále stanoveno jinak.
(1) Pro zdravotní péči
poskytovanou zdravotnickými zařízeními ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče
poskytované v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve
zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu
výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, se hodnota bodu, výše
úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1 a 9 k této
vyhlášce.
(2) Pro zdravotní péči
poskytovanou v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných, ve
zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č. 00005 podle seznamu
výkonů a ve zdravotnických zařízeních hospicového typu, hrazenou paušální
sazbou za jeden den hospitalizace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu,
výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 1 k této
vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou
praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost, hrazenou
kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou
platbou s dorovnáním kapitace, nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše
úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 2 k této
vyhlášce.
Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči poskytovanou v ambulantních
zdravotnických zařízeních, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše
úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 3 k této
vyhlášce.
Pro ambulantní zdravotní péči
poskytovanou v ambulantních zdravotnických zařízeních v odbornostech 603 a 604
podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, výše
úhrad zdravotní péče a regulační omezení stanoví v příloze č. 4 k této
vyhlášce.
(1) Pro zdravotní péči
poskytovanou zubními lékaři, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu
stanoví ve výši 0,95 Kč.
(2) Výše úhrad zdravotní péče
poskytované zubními lékaři nehrazené podle odstavce 1 a příslušná
regulační omezení se stanoví v příloze č. 10 k této vyhlášce.
(3) Zdravotní pojišťovna je
oprávněna omezit výši úhrady zdravotnickým zařízením tak, aby celková výše
nákladů zdravotní pojišťovny vynaložených na zdravotní péči poskytovanou
zubními lékaři v roce 2011 nepřekročila celkovou výši těchto nákladů stanovenou
ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Pokud by překročení celkové
výše úhrady za zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři, stanovené ve
zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny na tuto zdravotní péči, bylo
způsobeno poskytnutím většího objemu nutné a neodkladné zdravotní péče oproti
roku 2009, zdravotní pojišťovna tento větší objem zohlední v úhradě.
Pro zdravotní péči poskytovanou
ambulantními zdravotnickými zařízeními ve vyjmenovaných odbornostech, hrazenou
podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v
příloze č. 5 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou
ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornostech 911, 914, 916, 921 a 925
podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše
úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou
ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornosti 902 podle seznamu výkonů,
hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče
stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou v
rámci zdravotnické záchranné služby, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví
hodnota bodu ve výši 1,06 Kč.
Pro výkony poskytované dopravní
zdravotní službou, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad
zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
Pro zdravotní péči poskytovanou v
rámci lékařské služby první pomoci, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví
hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.
(1) Pro komplexní lázeňskou
péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za
jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2009, nejméně však
ve výši 850 Kč.
(2) Pro příspěvkovou lázeňskou
péči poskytovanou zdravotnickými zařízeními lázeňské péče se stanoví úhrada za
jeden den pobytu ve výši, která byla sjednána k 31. prosinci 2009, nejméně však
ve výši 280 Kč.
(3) Pro zdravotní péči
poskytovanou v ozdravovnách se stanoví úhrada za jeden den pobytu ve výši,
která byla sjednána k 31. prosinci 2009, nejméně však ve výši 540 Kč.
Podle § 2 až 14 se postupuje, pokud
se zdravotní pojišťovna a zdravotnické zařízení při dodržení podmínek
stanovených v § 17 odst. 6 zákona nedohodnou jinak.
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem
1. ledna 2011.
Ministr:
doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Příloha č. 3 k vyhlášce č. 396/2010 Sb.
Hodnota bodu, výše úhrad a regulační
omezení podle § 5
A) Hodnota bodu a výše úhrad
1. Výše úhrady se stanoví podle seznamu výkonů úhradou za poskytnuté
zdravotní výkony s hodnotou bodu ve výši
a) 1,08 Kč pro zdravotnická zařízení ve smluvních odbornostech 305,
306, 308 a 309 podle seznamu výkonů, vykazující výkony odbornosti 910 -
psychoterapie podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního
stacionáře podle seznamu výkonů a pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti
901 - klinická psychologie podle seznamu výkonů,
b) 1,06 Kč pro zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči,
c) 1 Kč pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 927 - ortoptista
podle seznamu výkonů a pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 903 -
klinická logopedie podle seznamu výkonů,
d) 0,71 Kč pro výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629,
43633 podle seznamu výkonů smluvní odbornosti 403 - radiační onkologie podle
seznamu výkonů,
e) 0,71 Kč pro výkony 75347 a 75348 podle seznamu výkonů smluvní
odbornosti 705 - oftalmologie podle seznamu výkonů,
f) 1,03 Kč pro screeningové výkony 15101 a 15105 podle seznamu výkonů
smluvní odbornosti 105 - gastroenterologie podle seznamu výkonů,
g) 1,02 Kč pro
specializovanou ambulantní péči výše neuvedenou, do objemu vypočteného pro
jednotlivé odbornosti podle seznamu výkonů takto:
POPho
Pbro
x ------------
POPro
kde: |
|
PBro |
celkový
počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných
bodů za referenční období, přepočtených podle seznamu výkonů ve znění účinném
k 1.1.2011. Referenčním
obdobím se rozumí příslušné pololetí roku 2009. |
POPho |
počet
unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v
hodnoceném období. Unikátním pojištěncem se rozumí pojištěnec uvedený v
příloze č. 1 části A) bodu 2 písm. b). Hodnoceným obdobím se rozumí příslušné pololetí roku
2011. |
POPro |
počet
unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v
referenčním období |
Zdravotní péče
poskytnutá zdravotnickým zařízením nad vypočtený objem v dané odbornosti, vyjádřená
počtem bodů za výkony zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou
uznané za referenční období, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve
výši 0,30 Kč.
2. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období neexistovalo,
popřípadě které neposkytovalo péči v dané odbornosti, může zdravotní pojišťovna
pro účely výpočtu objemu použít průměrné počty bodů na jednoho unikátního
pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti za referenční období srovnatelných
zdravotnických zařízení.
3. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období dojde
vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče v některé
odbornosti (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) k nárůstu průměrného počtu
bodů na jednoho unikátního pojištěnce, se objem počtu bodů podle bodu 1 písm.
g) navýší o počet bodů, který odpovídá zdravotnickým zařízením vykázaným a
zdravotní pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným zdravotním výkonům.
4. Snížená hodnota bodu v dané odbornosti podle bodu 1 písm. g) se
nepoužije:
a) v případě zdravotnického zařízení, které v referenčním nebo
hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřilo 50 a méně unikátních
pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytované péče nejméně 30 ordinačních
hodin týdně. V případě nasmlouvané kapacity poskytované péče menší než 30
ordinačních hodin týdně se limit 50 ošetřených unikátních pojištěnců
přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvané péče pro
danou odbornost.
b) v případě zdravotní péče poskytované zahraničním pojištěncům.
V případech uvedených v písmenu a) se všechny výkony hradí s hodnotou bodu 1,02
Kč.
5. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout
měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny objemu úhrady za odpovídající
referenční období nebo ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané a
uznané zdravotní péče za příslušný měsíc. Zvolenou formu předběžných úhrad
zdravotní pojišťovna zachová po celé hodnocené období, pokud zdravotnické
zařízení během hodnoceného období nepožádá o snížení výše předběžných úhrad. Předběžné úhrady za hodnocené
období budou finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání,
včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného
období.
B) Regulační omezení
1. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho
unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť
účtovaných léčivých přípravků hrazených na specializovaných pracovištích podle
§ 15 odst. 7 písm. b) zákona) a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období
vyšší, než 105 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť
účtované léčivé přípravky (s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků
hrazených na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona)
a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení po
skončení roku 2011 snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů
na zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (nad 105 %),
a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní
pojišťovny.
2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho
unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
v hodnoceném období vyšší, než 105 % průměrné úhrady na jednoho unikátního
pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v
referenčním období, zdravotní
pojišťovna může zdravotnickému zařízení po skončení hodnoceného období snížit
úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů na předepsané léčivé
přípravky a zdravotnické prostředky (nad 105 %), a to způsoby obsaženými
ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady
na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky,
u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2
zákona.
3. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho
unikátního pojištěnce za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v
hodnoceném období vyšší, než 105% průměrné úhrady na jednoho unikátního
pojištěnce v referenčním období, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení po skončení
hodnoceného období snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů
za vyžádanou péči (nad 105 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě
zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do vyžádané péče se nezahrnují
zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního
hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné zdravotnickým zařízením,
které má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů
uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné
srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním
období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. 1. 2011 hodnotou bodu
platnou v hodnoceném období.
4. Regulační omezení
podle bodů 1 až 3 se nepoužijí, pokud zdravotnické zařízení odůvodní
poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k překročení průměrných
úhrad podle bodu 1, 2, popřípadě 3.
5. Regulační omezení podle bodu 1 se nepoužijí, pokud celková úhrada
za veškeré zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v
ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní specializovanou
péči v hodnoceném období nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % úhrad
na tento druh zdravotní péče v referenčním období.
6. Regulační omezení podle bodu 2 se nepoužijí, pokud celková úhrada
za veškeré léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané
v ambulantních zdravotnických zařízeních poskytujících ambulantní
specializovanou péči v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na
tento druh zdravotní péče na rok 2011, vycházející ze zdravotně pojistného
plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
7. U zdravotnického zařízení, kde oproti referenčnímu období došlo ke
změně nasmlouvaného rozsahu poskytované zdravotní péče (změna počtu nositelů
výkonů oprávněných předepisovat léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a
vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovna po dohodě
se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad v referenčním období pro
tyto účely úměrně upraví.
8. U zdravotnického zařízení, které v referenčním období nebo v jeho
části neexistovalo, nebo nemělo uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, může
zdravotní pojišťovna použít pro účely uplatnění regulačních omezení podle bodů
1 až 3 referenční hodnoty srovnatelných zdravotnických zařízení.
9. Pokud zdravotnické
zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 50 a
méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytované péče nejméně
30 ordinačních hodin týdně, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do
výpočtu regulace podle bodů 1 až 3. V případě nasmlouvané kapacity poskytované
péče menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 50 ošetřených unikátních
pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvané
péče pro danou odbornost.
10. Regulační omezení podle bodu 3 se nepoužijí, pokud celková úhrada
za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší
předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na rok 2011, vycházející
ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.
11. Zdravotní
pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle bodů 1 až 3 maximálně
do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou
zdravotnickému zařízení za zdravotní výkony snížené o objem úhrady za zvlášť
účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.
12. Pokud zdravotnické zařízení předepíše zdravotnický prostředek nad
15 000 Kč schválený revizním lékařem zdravotní pojišťovny, nebude tato částka
zahrnuta do regulačních omezení.
13. Pokud
zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči ve více odbornostech, regulační
omezení podle bodu 1 až 3 zdravotní pojišťovna vypočte, popřípadě uplatní za
každou odbornost zvlášť, pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým
zařízením nedohodnou jinak.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------