(fráze uvedena v kartě pacienta při každém vyšetření, ošetření)

Individuální léčebný postup

Diagnostická rozvaha:

Návrh léčby, včetně léčebně rehabilitační péče a doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb:

Léčebný režim (podpora léčby, minimalizace možných rizik, doporučení úpravy životního stylu)

Zdravotní služby byly pacientovi poskytnuty s jeho svobodným a informovaným souhlasem.

(fráze uvedena v kartě pacienta při převzetí do péče a při každé změně dg.)

Informace o zdravotním stavu pacienta a o navržených zdravotních službách

Pacient byl informován srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu o svém zdravotním stavu a navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách.

· o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stádiu a předpokládaném vývoji

· o účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů

· o jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta

· o další potřebné léčbě

· o omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav

Zdravotní služby byly pacientovi poskytnuty s jeho svobodným a informovaným souhlasem.

Pacient se vzdal podání informace o svém zdravotním stavu. NE ANO

Pacient určuje osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu NE ANO

Jméno osoby:

Informovaná osoba může:

1) nahlížet do zdravotní dokumentace a jiných zápisů vztahujících se k zdravotnímu stavu pacienta ANO NE

2) pořizovat si výpisky nebo kopie těchto dokumentů ANO NE

3) v případech podle § 34 odst. 8 zákona 372/2011 Sb. vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb ANO NE

Informace o zdravotním stavu pacienta mohou být sdělovány: ……………………………..

Pacient vyslovil zákaz o poskytování informací o svém zdravotním stavu

NE

ANO komu:

Podpis zdravotnického pracovníka:

Podpis pacienta nebo zákonného zástupce: