Metodický pokyn pro zdravotnická zařízení,
zařízení lékárenské péče a zdravotní
pojišťovny k aplikaci novely zákona č. 48/1997 Sb. v oblasti regulačních poplatků a
doplatků na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely
Ministerstvo zdravotnictví
upozorňuje, že zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů,
kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších
předpisů, byla některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. (dále jen „zákon“)
změněna a doplněna. Zásadní změnou mající dopad na činnost zdravotnických
zařízení včetně zařízení lékárenské péče a zdravotních pojišťoven je zavedení
regulačních poplatků a limitu regulačních poplatků a doplatků na léčivé
přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely.
Platnost: od 1. 1. 2008
I. Regulační
poplatek (dále jen „poplatek“) se od 1. 1. 2008 vybírá:
A. ve výši 30,- Kč
1. za návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření (což je vyšetření, které naplňuje obsah komplexního, cíleného, kontrolního
nebo konziliárního vyšetření a je vykázáno příslušnými výkony v dané
odbornosti podle Seznamu výkonů)
a) u praktického lékaře*,
b) u praktického lékaře pro děti a dorost*,
c)
u ženského lékaře,
d)
u lékaře poskytujícího
specializovanou ambulantní zdravotní péči včetně ambulancí lůžkových
zdravotnických zařízení (v pracovních dnech od 7:00 do 17:00
hodin s tím, že ordinační doba může být i delší než do 17:00 hodin, o čemž
rozhoduje provozovatel zdravotnického zařízení. Zda se jedná o ordinační dobu
ambulance, nebo od 17:00 hodin již o ústavní pohotovostní službu, musí být
zřejmé z označení ambulance),
e) u klinického psychologa,
f) u klinického logopeda,
Poznámka:
Poplatek se
nehradí při vyšetření hospitalizovaného pacienta, o které žádá lůžkové
zdravotnické zařízení.
2. za návštěvu, při které bylo provedeno vyšetření u zubního
lékaře. Při návštěvě musí být
současně proveden a vykázán jeden z těchto výkonů:
a)
vyšetření a ošetření registrovaného pacienta
(výkon číslo 00946 nebo 00901),
b)
vyžádané vyšetření
odborníkem nebo specialistou (výkon číslo 00903),
c)
stomatologické
ošetření registrovaného pacienta do 6 let nebo hendikepovaného pacienta (výkon
číslo 00906),
d)
stomatologické
ošetření registrovaného pacienta od 6 let do 15 let (výkon 00907),
e)
komplexní vyšetření
a návrh léčby onemocnění ústní dutiny (výkon číslo 00940),
f)
kontrolní vyšetření a léčba onemocnění ústní
sliznice (výkon číslo 00941),
g)
kontrola léčby
ortodontických anomálií s použitím fixního ortodontického aparátu (výkon
číslo 00983),
h)
kontrola léčby
ortodontických anomálií jinými postupy než s použitím fixního
ortodontického aparátu (výkon číslo 00984),
i)
cílené vyšetření
(výkon číslo 00945),
3. za
návštěvní službu poskytnutou praktickým lékařem a praktickým lékařem pro
děti a dorost,
Poznámka:
Návštěva
novorozence praktickým lékařem pro děti a dorost při návštěvní službě podléhá
poplatku 30,- Kč. Za návštěvní službu, i když je v jejím rámci provedeno
klinické vyšetření, uhradí pojištěnec, nebo jeho zákonný zástupce poplatek 30,-
Kč, nebude-li se jednat o případy uvedené v III. 1. až 4.
4.
za vydání každého, z veřejného zdravotního
pojištění (dále jen „v.z.p.“) plně nebo částečně hrazeného léčivého
přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, předepsaného na receptu,
bez ohledu na počet předepsaných balení. (V
novele vyhlášky č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování
léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich
používání, ve znění pozdějších právních předpisů, bude omezen počet balení.).
Poznámka:
Na jednom receptu mohou být předepsány
maximálně dva druhy léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské
účely, tedy dvě položky. Poplatek za recept tak může činit nejvýše 60,- Kč.
Je-li nutné udělat výpis z receptu,
uvedou se na něm všechny rozhodné údaje vztahující se k předepisovanému
léčivému přípravku nebo potravině pro zvláštní lékařské účely včetně údaje, zda
má či nemá být vybrán poplatek při realizaci tohoto výpisu v zařízení
lékárenské péče.
·
V případech A 1 až 3 se vykazuje při zaplacení
poplatku číslo výkonu 09543.
(Regulační poplatek za návštěvu – poplatek uhrazen). Viz novela Seznamu výkonů.
·
V případě A 4 se vykazuje při zaplacení poplatku
v datovém rozhraní receptu „null“ a na osobním účtu pojištěnce pak číslo výkonu 09540.
(Regulační poplatek za položku na receptu –
poplatek uhrazen).
B. ve výši 60,- Kč za každý den, ve kterém byla poskytována
a) ústavní péče (tj. péče v nemocnicích, v odborných léčebných ústavech, zařízeních vykazujících OD 00005 a v LDN) nebo
b) komplexní lázeňská péče nebo
c)
ústavní péče v dětských odborných léčebnách a
v ozdravovnách,
přičemž se den, ve kterém byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den, ve kterém bylo poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den. Stejné pravidlo platí i pro pobyt průvodce dítěte, je-li mu tento pobyt hrazen z v.z.p.
Poznámka:
Je-li pacient na propustce, poplatek se
nehradí. Poplatek se nehradí též při poskytování jednodenní péče na lůžku nebo
jedná-li se o pobyt pacienta ve stacionáři (OD 00040 a 00041).
● V případech B
a) až c) se vykazuje při zaplacení poplatku číslo výkonu 09544.
(Regulační poplatek za každý den ústavní péče – poplatek uhrazen).
C. ve výši 90,- Kč za pohotovostní službu poskytnutou zdravotnickým
zařízením poskytujícím
a) LSPP včetně LSPP poskytované zubními lékaři,
b) ústavní pohotovostní službu v sobotu, v neděli nebo ve svátek a v pracovních dnech v době od 17:00 do 7:00 hodin (poplatek se hradí jen v případě, že nedojde k následnému přijetí pojištěnce do ústavní péče).
Poznámka:
Poplatek se hradí i v případě, že
pohotovostní služba je poskytována u pacienta na jeho výzvu. Zabezpečuje-li
LSPP zdravotnická záchranná služba, poplatek se hradí.
·
V případech C a) a b) se vykazuje při zaplacení
poplatku číslo výkonu 09545.
(Regulační poplatek za
pohotovostní službu – poplatek uhrazen).
II. Poplatky se nehradí, jedná-li se o:
1. preventivní
prohlídku
a) u dětí, dospělých, ve stomatologii, v gynekologii (podle § 29 zákona),
b) vyšetření a prohlídky prováděné v rámci opatření proti infekčním onemocněním (podle § 30 zákona, tj. včetně např. vybraných očkování – výkon číslo 02110 a 02120),
c)
závodní preventivní péči (podle § 35 zákona). Jedná se
pouze o periodické preventivní prohlídky (výkon číslo 01193 a 01195),
Poznámka:
U pojištěnců se provádí preventivní prohlídka:
a)
v prvém roce života devětkrát do roka,
b) v 18
měsících věku,
c) ve třech
letech a dále vždy jedenkrát za dva roky.
(výkony
číslo 01022, 02022, 02032)
V oboru stomatologie se provádí preventivní
prohlídka:
a) u dětí a
dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně,
b) u těhotných
žen dvakrát v průběhu těhotenství,
c) u dospělých
jedenkrát ročně.
V oboru gynekologie se provádí preventivní
prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje 15 rokem věku
jedenkrát ročně (výkon číslo 63051).
Mezi preventivní vyšetření patří
i vyšetření kyčelních kloubů kojence (výkon číslo 66031).
Obsahem preventivních prohlídek je zjištění údajů
nutných pro posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik pojištěnce, jakož i
podrobné klinické vyšetření a zajištění potřebných laboratorních vyšetření.
Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek je obsaženo ve vyhlášce
Ministerstva zdravotnictví č. 56/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
2. dispenzární
péči poskytovanou
a) vybraným dětem od jednoho roku věku chronicky nemocným a ohroženým poruchami zdravotního stavu, a to v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného společenského prostředí (viz § 31 odst. 1 písm. b) zákona),
b) těhotným
ženám ode dne zjištění těhotenství (viz § 31 odst. 1 písm. d) zákona) – prokáží-li
se průkazem pro těhotné,
Poznámka:
Nemoci, u nichž se
poskytuje dispenzární péče uvedená v bodě 2a), a označení specializace
dispenzarizujícího lékaře stanovuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví. Podle
této vyhlášky jsou vybrané děti chronicky nemocné a ohrožené poruchami
zdravotního stavu a těhotné ženy zařazeny do dispenzarizace, a proto nehradí
poplatek nejen u registrujícího, ale i u ošetřujícího lékaře jen pro diagnozu,
pro kterou jsou dispenzarizovány. Resp. u těhotných žen jde o návštěvu u
lékaře jen v souvislosti s těhotenstvím. (Zdravotnické zařízení
současně vykazuje výkon číslo 09532.) Pokud např. těhotná žena bude ošetřena na
chirurgii se zlomenou nohou nebo navštíví zubního lékaře a nebude se jednat
o preventivní prohlídku, a nepůjde o osobu pobírající dávky v hmotné nouzi, bude poplatky v těchto
případech pojištěnka hradit. Totéž platí při návštěvě dítěte u jiného
lékaře, než je lékař, který ho dispenzarizuje. Pokud dítě navštíví lékaře
s jiným onemocněním, než je jeho onemocnění, pro které je
dispenzarizováno, je tato návštěva zpoplatněna.
3. hemodialýzu (myslí se tím i peritoneální dialýza),
4. laboratorní nebo diagnostické vyšetření vyžádané ošetřujícím lékařem, pokud není zároveň provedeno klinické vyšetření (může se jednat i o stejného poskytovatele, který laboratorní nebo diagnostické vyšetření žádá a současně též provádí),
5. vyšetření lékařem transfuzní služby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně (resp. krvetvorných buněk),
6.
případy, kdy lékař, psycholog nebo logoped neprovádí
klinické vyšetření, ale jiné výkony podle Seznamu výkonů, například:
a) výkony, u kterých je v Seznamu výkonů v položce kategorie výkonu označení „Q – nelze vykázat s klinickým vyšetřením“,
b) minimální kontakt lékaře s pacientem (výkon číslo 09511)** například při předepisování léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely na recept,
c) telefonickou konzultaci ošetřujícího lékaře s pacientem (výkon číslo 09513)**,
d) rozhovor lékaře s rodinou (výkon číslo 09525)**,
7. výdej
zdravotnických prostředků předepsaných na poukaz,
8. výdej
léčivých přípravků předepsaných na recept, avšak nehrazených z v.z.p.
(např. antikoncepce předepsaná na recept),
9. výdej
léčivých přípravků předepsaných na recept s uvedením „hradí pacient“,
10. výdej léčivých
přípravků, jejichž výdej není vázán na lékařský předpis,
11. poskytování péče,
která není hrazena z v.z.p. (např. při vystavení receptu na
antikoncepci, pokud současně nebylo provedeno klinické vyšetření, nebo jedná-li
se o akupunkturu, kosmetické výkony, výkony provedené na dožádání soudu,
státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky
apod.).
Poznámka:
Poplatek 30,- Kč za výdej léčivého přípravku
nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazených z v.z.p. se hradí i
v případě, že recept byl předepsán při poskytování péče, která poplatku
nepodléhá (viz. II. 1 až 6).
III. Žádné poplatky se nehradí:
1. jde-li
o pojištěnce umístěné
a) v dětských domovech,
b) ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy,
2. při ochranném léčení nařízeném soudem,
3. při:
a) léčení
infekčního onemocnění, kterému je pojištěnec povinen se podrobit,
b) nařízené izolaci ve zdravotnickém zařízení nebo
c)
nařízených
karanténních opatřeních k zajištění ochrany veřejného zdraví podle
zvláštního právního předpisu,
(zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví
a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů),
Poznámka k a) a b) bodu 3:
Seznam
infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních
nemocnic nebo léčebných ústavů, a nemocí, jejichž léčení je povinné:
1. Akutní
virové záněty jater,
2. Antrax,
3. Dengue,
4. Hemoragické
horečky,
5. Cholera,
6. Infekce CNS mezilidsky přenosné,
7. Mor,
8. Paratyfus,
9. Syfilis v I. a II. stadiu,
10. Přenosná dětská obrna,
11. Pertuse v akutním stadiu,
12. Ricketsiózy,
13. SARS a febrilní stavy nezjištěné etiologie s
pozitivní cestovní anamnézou,
14. Spalničky,
15. Trachom,
16. Tuberkulóza,
17. Tyfus břišní,
18. Úplavice amébová,
19. Úplavice bacilární v akutním stadiu
onemocnění,
20. Záškrt,
21. Další infekce podléhající hlášení Světové
zdravotnické organizaci.
4.
jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím,
oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce,
která je mu poskytována podle zvláštního právního předpisu (viz zákon č.
111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů).
Poznámka:
Doklad vydávají pověřené obecní
úřady, obecní úřady obcí s rozšířenou působností.
Potvrzení nesmí být starší než 30
dnů.
Dávky v systému pomoci v hmotné
nouzi jsou:
a) příspěvek na živobytí,
b) doplatek na bydlení a
c) mimořádná okamžitá pomoc.
Poznámka:
Pojištěnec musí zdravotnickému zařízení nebo
zařízení lékárenské péče doložit, že je od placení poplatku osvobozen. Případy,
kterých se osvobození týká, jsou uvedeny výše. Povinností zdravotnického
zařízení nebo zařízení lékárenské péče je doklad pouze zkontrolovat, nemá
povinnost ho archivovat. Bude-li se jednat o případy uvedené v III./1,2,3,
sdělí předepisující lékař zařízení lékárenské péče v případě, kdy
vystavuje recept, že je pojištěnec od placení poplatku osvobozen.
· Ve všech případech uvedených pod bodem III. 1 až 4 se vykazuje, jedná-li se o zdravotnické zařízení, číslo výkonu 09547. (Regulační poplatek - pojištěnec od úhrady poplatku osvobozen). Viz novela Seznamu výkonů. Důvod osvobození se uvádí do zdravotnické dokumentace.
IV. Kdo HRADÍ poplatky:
Poznámka:
Poplatky
pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce hradí celý kalendářní rok, tedy i po
dovršení limitu 5 000,- Kč. Částka přesahující limit 5 000,-
Kč je tvořena opět jen započitatelnými poplatky ve výši 30,- Kč a
započitatelnými doplatky. V případě, že existuje u léčivého přípravku
nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazená alternativa, je započitatelný
doplatek nula. Ovšem ne každá léčivá látka má plně hrazenou alternativu.
Zdravotní
pojišťovna je povinna vždy po skončení čtvrtletí do 60 kalendářních dnů vrátit
pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku přesahující tento limit. Částku, která
v kalendářním čtvrtletí nepřesáhne 50,- Kč, uhradí zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí
posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.
V.
Kdo NEHRADÍ poplatky:
VI. Povinnosti zdravotnických zařízení a
zařízení lékárenské péče v souvislosti s poplatky:
1. sdělovat informace o poplatcích zdravotní pojišťovně v rámci vyúčtování poskytnuté zdravotní péče za příslušný kalendářní měsíc, nebo za příslušné kalendářní čtvrtletí.
Informace o vybraných poplatcích musí obsahovat:
a) číslo pojištěnce,
b) výši poplatku,
c) datum, ke kterému se poplatek váže,
d) pouze v případě, že se jedná o zařízení lékárenské péče, též název léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely a výši doplatku, který se započítává do limitu 5 000,- Kč,
Poznámka:
Sdělení informací pod písm. a) až c) je
zajištěno pomocí vykázání jednoho z příslušných „signálních“ výkonů
uvedených v platném Seznamu výkonů (09543, 09544, 09545).
Zdravotnické zařízení ani zařízení
lékárenské péče nemá povinnost sledovat u jednotlivých pacientů, kolik Kč
zaplatili na poplatcích a doplatcích započitatelných do limitu. Tuto povinnost
mají zdravotní pojišťovny. Informace
uvedená pod písm. d) je nově rozšířena pouze o výši doplatku započitatelného do
limitu 5 000,- Kč. Ostatní údaje již zařízení lékárenské péče zdravotním
pojišťovnám sdělují.
2. vybírat poplatky a doplatky uvedené v bodě I. A, B a C je povinné. Poplatky jsou příjmem zdravotnického zařízení nebo zařízení lékárenské péče. Při zjištění opakovaného a soustavného porušování této povinnosti je zdravotní pojišťovna oprávněna tomuto zdravotnickému zařízení uložit pokutu až do výše 50 000,- Kč. Pokutu je možno uložit i opakovaně,
Poznámka:
Uložení pokuty je možné pouze při opakovaném a soustavném nevybírání regulačních poplatků, to znamená v případech, kdy zdravotnické zařízení úmyslně a plánovitě nevybírá regulační poplatky z důvodu konkurenčního boje, nebo jiných důvodů. Proto musí zdravotní pojišťovna při ukládání pokuty přihlížet k úmyslům zdravotnického zařízení, závažnosti porušení právního předpisu, míře zavinění a okolnostem, za nichž k porušení došlo. Sankci nelze uplatnit v případech ojedinělého opomenutí či individuálního rozhodnutí v daném případě poplatek nevybrat, např. z důvodu nespolupráce pacienta nebo jiných objektivních okolností na jeho straně.
3. vystavit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci na jeho žádost doklad o zaplacení poplatku.
Poznámka:
Je důležité, aby lékař věnoval pozornost předepisování léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely tak, aby se jednalo o nejlevnější na trhu dostupné varianty. V případě, kdy lékař zvolí dražší variantu, pacient doplácí vyšší doplatek. Na žádost pacienta sice zařízení lékárenské péče může dražší variantu nahradit levnější, ale pouze v omezeném rozsahu, vázaném na stejnou léčivou látku a stejnou cestu podání.
Pokud lékař předepisuje léčivé
přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s vyšším doplatkem
pro pacienta a vyznačí na receptu, že je nelze zaměnit, může vést tato
skutečnost k cílené revizi provedené zdravotními pojišťovnami s následným
promítnutím do regulačních mechanismů uplatňovaných zdravotními pojišťovnami
dle smluvních ujednání, neboť se v tomto případě celý doplatek pacienta
započítává do zákonem stanoveného limitu 5 000,- Kč. Neodůvodněný
předpis dražší varianty by mohla zdravotní pojišťovna posoudit jako jednání
neúčelné a nehospodárné, které může být v rozporu se smlouvou lékaře se
zdravotní pojišťovnou.
Informace o
výších doplatků i o plně hrazených variantách lze nalézt např. na webových
stránkách Ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz).
Doklad o zaplacení poplatku musí obsahovat:
1. číslo pojištěnce,
2. výši poplatku,
3. datum jeho zaplacení,
4. otisk razítka zdravotnického zařízení,
5. podpis osoby, která poplatek přijala,
6. název léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely a výši doplatku, který se započítává do limitu 5 000,- Kč, pokud se jedná o zařízení lékárenské péče.
Poznámka:
Doklad se vydává jen na žádost pojištěnce. Je-li poplatek uhrazen jiný den, než ke kterému se vztahuje, je nutné na dokladu uvést datum vystavení dokladu i datum, ke kterému se poplatek váže. Do limitu se započítávají jen poplatky ve výši 30,- Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Jen u těchto bude pojištěnec v případě sporu se zdravotní pojišťovnou předkládat doklady o zaplacení poplatků a doplatků. Poplatky ve výši 60,- Kč a 90,- Kč (tj. poplatek za ústavní péči a za pohotovostní službu) se do limitu 5 000,- Kč nezapočítávají. Zařízení lékárenské péče musí na dokladu, který do 31. 12. 2007 obsahuje pouze zaplacený doplatek, také uvést uhrazený poplatek a jeho výši a dále výši doplatku, který se započítává do limitu 5 000,- Kč.
VII. Lhůty pro hrazení poplatků:
1. ihned v případě, že jde o uhrazení
poplatku a o uhrazení doplatku za vydání částečně hrazeného léčivého přípravku
nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely zařízením lékárenské péče,
2. ihned, nebo podle dohody se zdravotnickým zařízením v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,
3. nejdéle do 8 kalendářních dnů po propuštění z ústavní péče v případě, že hospitalizace byla kratší než 30 dní,
4. vždy k poslednímu dni každého kalendářního měsíce v případě, kdy je pojištěnec umístěn ve zdravotnickém zařízení po dobu delší než 30 dní.
Poznámka:
Výkony (o úhradě poplatku) číslo 09543,
09544, 09545 nebo 09547 (pacient od úhrady poplatku osvobozen) se vykazují
podle Seznamu výkonů v rámci vyúčtování zdravotní péče za příslušný měsíc
nebo čtvrtletí podle smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Jedná-li se o výkony
číslo 09543, 09544, 09545, vykazují se zdravotní pojišťovně ve chvíli, kdy
k úhradě došlo s datem, ke kterému se poplatek váže. Výkon číslo
09547 (pacient od úhrady poplatku osvobozen) vykazuje zdravotnické zařízení
v den návštěvy. Zařízení lékárenské péče vykazuje uhrazení poplatku
současně s vyúčtováním za příslušné období.
VIII. Povinnosti zdravotních pojišťoven:
Poznámka:
Řada zdravotních pojišťoven připravuje pro
své pojištěnce možnost průběžného sledování uhrazených poplatků a doplatků
pomocí elektronického přístupu k osobnímu účtu pojištěnce ve smyslu § 43
odst. 2 zákona.
Poznámka:
Zdravotní pojišťovna sdělí zdravotnickému zařízení po dohodě v požadovaných intervalech (například do jednoho měsíce po skončení pololetí), kolik výkonů číslo 09543 za dané období zdravotní pojišťovně vykázalo. Charakterem by se mělo jednat o souhrnný daňový doklad.
IX.
Práva pojištěnce od 1. 1. 2008:
6. v kalendářních čtvrtletích následujících po kalendářním čtvrtletí, ve kterém byl limit 5 000,- Kč již překročen, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku ve výši součtu poplatků a doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelných do limitu za příslušné kalendářní čtvrtletí, oznámených zdravotnickými zařízeními zdravotní pojišťovně, a to do 60 kalendářních dnů po uplynutí každého takového kalendářního čtvrtletí. Částku, která v kalendářním čtvrtletí nepřesáhne 50,- Kč, uhradí zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.
Poznámka:
V případě, že má léčivý přípravek nebo
potravina pro zvláštní lékařské účely nižší doplatek než je doplatek na
nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní
lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání,
započítává se do limitu uhrazený doplatek. V případě, že existuje
u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazená
alternativa, je započitatelný doplatek nula. Ovšem ne každá léčivá látka má
plně hrazenou alternativu.
X. Položky
nezapočitatelné a započitatelné do limitu 5 000,- Kč s tím, že částky
nad limit 5 000,- Kč jsou zdravotní pojišťovnou vždy po skončení čtvrtletí
do 60 dnů vráceny
A: položky nezapočitatelné:
1. poplatek 90,- Kč za pohotovostní službu
poskytovanou zdravotnickým zařízením poskytujícím
a)
LSPP včetně LSPP poskytované zubními lékaři,
b)
ústavní pohotovostní službu v sobotu, v neděli
nebo ve svátek a v pracovních dnech v době od 17:00 do 7:00 hodin (poplatek
se hradí jen v případě, že nedojde k následnému přijetí pojištěnce do
ústavní péče),
2. poplatek 60,- Kč za každý den, ve
kterém byla poskytována
a) ústavní péče nebo
b) komplexní lázeňská péče nebo
c)ústavní péče v dětských
odborných léčebnách nebo v ozdravovnách,
přičemž
se den, ve kterém byl pojištěnec přijat k poskytování takové péče, a den,
ve kterém bylo poskytování takové péče ukončeno, počítá jako jeden den.
Stejné pravidlo platí i pro pobyt průvodce
dítěte, je-li mu tento pobyt hrazen z v.z.p.,
3. doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, jejichž úhrada stanovená podle § 17 zákona je nižší než 30 % maximální ceny, a částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě,
Poznámka:
Seznam
léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví
Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.
4.
doplatky na
zdravotnické prostředky vydané na poukazy,
5. doplatky za částečně hrazené léčivé přípravky účtované jako ZULP a hrazené z v.z.p. při poskytování ambulantní péče.
B: položky započitatelné:
1. poplatek 30,- Kč za návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření
a)u praktického lékaře,
b) u praktického lékaře pro děti a dorost,
c)u ženského lékaře,
d) u lékaře poskytujícího specializovanou ambulantní zdravotní péči včetně ambulancí lůžkových zdravotnických zařízení (v pracovních dnech od 7:00 do 17:00 hodin s tím, že ordinační doba může být i delší než do 17:00 hodin, o čemž rozhoduje provozovatel zdravotnického zařízení. Zda se jedná o ordinační dobu ambulance, nebo od 17:00 hodin již o ústavní pohotovostní službu, musí být zřejmé z označení ambulance),
e) u klinického psychologa,
f)
u klinického logopeda,
2. poplatek 30,- Kč za návštěvu, při které bylo provedeno vyšetření u zubního lékaře,
3. poplatek 30,- Kč za návštěvní službu poskytnutou praktickým lékařem a praktickým lékařem pro děti a dorost,
4. poplatek 30,- Kč za vydání každého, z v.z.p. plně nebo částečně hrazeného léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, předepsaného na receptu, bez ohledu na počet předepsaných balení (maximální počet balení bude stanoven ve vyhlášce),
5. doplatky na léčivé přípravky částečně hrazené z v.z.p. Do limitu se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání. To neplatí v případě, že předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit, pak se do limitu 5 000,- Kč započítává doplatek v plné výši.
Poznámka:
V případě, že má léčivý přípravek nebo
potravina pro zvláštní lékařské účely nižší doplatek než je doplatek na
nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní
lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a se stejnou cestou podání,
započítává se do limitu uhrazený doplatek. V případě, že existuje
u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně
hrazená alternativa, je započitatelný doplatek nula. Ovšem ne každá léčivá
látka má plně hrazenou alternativu.
* Je-li lékař odměňován kapitační platbou, žádné výkony klinických vyšetření
kromě komplexního vyšetření zdravotní
pojišťovně nevykazuje. Ze zdravotnické dokumentace ale musí být patrno, že
cílené nebo kontrolní vyšetření bylo provedeno, a proto byl poplatek vybrán a
vykázán výkon 09543.