Návod k použití vyhlášky Ministerstva zdravotnictví

o úhradách zdravotní péče v 1. pololetí 2005:

pro ambulantní specialisty:

Vyhláška o úhradách stanoví, že zdravotní péče poskytnutá ambulantními specialisty se hradí podle vyhlášky Seznam výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 134/1998 Sb. ve znění pozdějších novelizací) s hodnotou bodu 1,04 Kč/bod.

Takže poskytnutou péči vykazujete zdravotním pojišťovnám výkonovým systémem podle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Vykázaný počet bodů si vynásobte hodnotou bodu (1,04 kč/bod). Tímto kurzem dostanete od pojišťoven zaplacenou veškerou poskytnutou péči až do limitu regulace objemu poskytnuté zdravotní péče.

Rozsah úhrady poskytnuté a vykázané péče je omezen:

- u každého nositele výkonů (lékaře, či nelékařského zdravotnického pracovníka) limitem 12 hodin na kalendářní den. V tomto případě se počítají minuty přiřazené ke každému výkonu v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami.

- maximální úhradou jejíž metodika stanovení je upravena v příloze č. 1 vyhlášky

Postup výpočtu maximální úhrady:

Vytáhněte si z archivu loňské výkazy zdravotním pojišťovnám.

Z výkazů si u každé zdravotní pojišťovny vytáhněte následující data zvlášť za 1. a zvlášť za 2. čtvrtletí:

1) počet pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v 1. a 2. čtvrtletí 2004

2) celkový počet bodů vyúčtovaných za zdravotní péči poskytnutou těmto pojištěncům

Z těchto dat proveďte výpočet Vašeho průměru hodnoty péče v přepočtu na pojištěnce v referenčním období.

Postup výpočtu:

Celkový počet bodů vyúčtovaných příslušné zdravotní pojišťovně za 1. čtvrtletí 2004 vydělte počtem pojištěnců této zdravotní pojišťovny ošetřených v 1. čtvrtletí 2004.Stejně postupujete i u 2. čtvrtletí.

Následně si otevřete internetovou stránku příslušné zdravotní pojišťovny a vyhledejte si na ní hodnotu celostátního průměru maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce Vaší odbornosti za referenční období. Vyhláška ukládá zdravotním pojišťovnám zveřejnit tuto hodnotu na internetu do 273 dnů od skončení referenčního čtvrtletí (pro 1. čtvrtletí 2005 je referenčním obdobím 1. čtvrtletí 2004, pro 2. čtvrtletí 2005 je referenčním obdobím 2. čtvrtletí 2004). Což je 9 měsíců (tři čtvrtě roku ) od skončení 1. čtvrtletí 2004. Takže začátkem každého čtvrtletí by jste měli nalézt na internetu zdravotní pojišťovny údaje loňských o průměrech na pojištěnce v každé odbornosti.

Hodnotu Vašeho průměru v přepočtu na pojištěnce porovnejte s hodnotou celostátního průměru na pojištěnce ve Vaší odbornosti u příslušné zdravotní pojišťovny (z internetu zdravotní pojišťovny).

Pokud byl Váš průměr na pojištěnce v 1. čtvrtletní 2004 nižší než celostátní průměr v dané odbornosti, pak se Vaše maximální úhrada stanoví takto:

(loňský celostátní průměr na pojištěnce) x 1,03

To znamená, že na každého ošetřeného pacienta příslušné zdravotní pojišťovny můžete podle Seznamu výkonů vykázat výkony v bodové hodnotě, která odpovídá 103% loňského celostátního průměru ve Vaší odbornosti.

Jestliže byl Váš průměr v přepočtu na pojištěnce v 1. čtvrtletí 2004 vyšší než celostátní průměr v dané odbornosti, pak se Vaše maximální úhrada stanoví takto:

(Váš loňský průměr na pojištěnce) x 1,03

To znamená, že na každého ošetřeného pacienta příslušné zdravotní pojišťovny můžete podle Seznamu výkonů vykázat výkony v bodové hodnotě, která odpovídá 103% loňského Vašeho průměru na pojištěnce. Tedy že na každého pojištěnce můžete vykázat o 3% více bodů, než loni.

Pojišťovny s malým počtem Vámi ošetřených pojištěnců:

Jestliže jste u některé zdravotní pojišťovny v referenčním období (referenčním obdobím je vždy stejné čtvrtletí předchozího roku – tj. k 1. čtvrtletí 2005 je referenčním obdobím 1. čtvrtletí 2004) ošetřili méně než 150 pojištěnců, pak se v případě této zdravotní pojišťovny nemusíte výpočtem maximální úhrady zdržovat. V takovém případě se podle vyhlášky omezení maximální úhradou nepoužívá.

V případě takové zdravotní pojišťovny vykazujte u všech jejích pacientů všechny výkony dle seznamu výkonů, a dostanete je proplaceny hodnotou bodu 1,04.

Objem péče poskytnuté pojištěncům takové pojišťovny je omezen pouze regulací ze zákona. Což znamená, že součet časů vykázaných výkonů v hodinách (u každého výkonu je čas výkonu uveden v Seznamu výkonů) musí být nižší, než počet kalendářních dní za čtvrtletí vynásobený 12 hodinami. (což není problém, protože na tuto hranici by jste se mohl dostat jenom pokud by jste stále celé dny ošetřoval pojištěnce takové zdravotní pojišťovny).

Nová zdravotnická zařízení:

Jestliže Vaše zdravotnické zařízení před rokem (v referenčním období) ještě neexistovalo, pak se výpočtem maximální úhrady rovněž nemusíte zdržovat. Toto regulační omezení objemu poskytnuté péče se na Vás nevztahuje.

Provedenou péči vykazujete dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. A veškerá Vámi poskytnutá péče vám bude uhrazena kurzem 1,04 Kč/bod.

Jediným limitem, který Vás omezuje je součet časů všech Vámi provedených výkonů (dle Seznamu výkonů), který musí být nižší nebo roven hodnotě 12 hodin/kalendářní den.

Ambulance u nichž došlo ke změně kapacit či spektra nasmlouvaných výkonů:

Jestliže mezi Vaším zdravotnickým zařízením a zdravotními pojišťovnami došlo ke změně smlouvy v oblasti zvýšení poměrného kapacitního čísla (PKČ), či k jiným změnám (např. nasmlouvání nové kapacity přístroje apod.), tak se Váš limit maximální úhrady upraví úměrně ke zvýšení PKČ. Případě s ohledem na novou úpravu smluvního vztahu.

Shrnutí:

Každého pacienta, který přijde do Vaší ambulance ošetřete. Výkony provedené na každém pacientovi vykažte příslušné zdravotní pojišťovně dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. U pojišťoven, kde jste v referenčním období ošetřili více než 150 pojištěnců Vám na každého ošetřeného pacienta bude kurzem 1,04 Kč/bod proplacena veškerá vykázaná péče až do limitu maximální úhrady. U pojišťoven, kde jste ošetřili v referenčním období méně než 150 pojištěnců Vám bude kurzem 1,04 Kč/bod proplacena veškerá péče až do limitu 12 hodin na kalendářní den.

Jestliže Vašim pacientům poskytnete více zdravotní péče, než stanoví limit hodnoty maximální úhrady, tak veškerou poskytnutou péči vykažte pojišťovnám dle Seznamu výkonů. Letos Vám sice bude proplacena jen péče do limitu maximální úhrady. Tím že letos vykážete více péče si však zvýšíte limit do příštího roku. Takže Vám v příštím roce bude proplaceno více péče.

ZUM a ZULP:

Jestliže provádíte výkony u nichž je nutné pacientovi přímo v ambulanci aplikovat ZUM či ZULP (zvlášť účtovaný materiál, lék, či zdravotní pomůcku) pak postupujte přesně dle Seznamu výkonů. Ve vyhlášce Seznam výkonů s bodovými hodnotami je u každého výkonu, kde je pacientovi aplikován ZUM či ZULP, uvedeno jaký lék, materiál či pomůcku a v jakém množství máte použít.

V takovém případě po aplikaci řádně vyplňte příslušný (ZUM, ZULP) formulář a odešlete jej do pojišťovny.

Na použité ZUMy a ZULPy se nevztahuje žádné jiné (např. množstevní, nebo rozpočtové) omezení s výjimkou toho, že vykázaný ZUM a ZULP musí být přiřazen k výkonu tak jak je uvedeno v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami.

Preskripce:

Při předepisování léků, zdravotnických prostředků a vyšetření u dalších specialistů, či komplementárních vyšetření, letos zkuste postupovat racionálně. Letos se Vám účelná farmakoterapie a účelné předepisování zdravotnických prostředků a dalších vyšetření může vyplatit, protože při úsporách můžete dostat prémii.

Jestliže hodnota Vámi předepsaných léků, zdravotnických prostředků a vyšetření bude z pohledu hodnoty úhrad za Vámi předepsané léky, zdravotnické prostředky a vyšetření nižší než hodnota léků, zdravotnických prostředků a vyšetření předepsaných Vámi v referenčním období, tak Vám zdravotní pojišťovna vyplatí jako prémii 30% z úspory.

Podstatná je v tomto případě hodnota úhrad ze zdravotního pojištění, která je u léčiv stanovena vyhláškou o výši úhrad léčivých prostředků ze zdravotního pojištění. Lze ji získat v elektronické podobě a instalovat na Vašem počítači. Při propojení s Vašim softwarem na vykazování poskytnuté péče si můžete snadno hlídat limity regulace preskripce (a zjišťovat bonifikace).

U Vámi předepsaných vyšetření se počítají hodnoty úhrad jednotlivých výkonů dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (výkony násobené hodnotou bodu 1,04 Kč/bod).

Regulace preskripce:

regulace jsou vztaženy k Vašemu průměru v referenčním období a k celostátnímu průměru na odbornost.

Na internetové stránce zdravotní pojišťovny si najděte hodnoty průměrné preskripce ve Vaší odbornosti v referenčním období. Podle vyhlášky jej pojišťovny musí zveřejnit na internetu začátkem každého čtvrtletí.

Z loňských výkazů zdravotním pojišťovnám si vytáhněte součty hodnot Vámi předepsaných léčiv ( s výjimkou léků schvalovaných revizním lékařem na něž se regulace nevztahují). Počítá se výše hodnoty úhrady ze zdravotního pojištění všech Vámi předepsaných léčiv – s výjimkou léčiv schvalovaných revizním lékařem (dle vyhlášky o výši úhrad léčiv ze zdravotního pojištění).

Opět je nutné si vytáhnout údaje zvlášť za 1 čtvrtletí a 2 čtvrtletí 2004 u každé pojišťovny.

Při předepisování si dávejte pozor, aby hodnota Vámi předepsaných léčiv nepřekročila 120% hodnoty průměrné preskripce v referenčním období, nebo 115% hodnoty Vámi předepsaných léčiv v referenčním období.

Pokud tyto limity překročíte, tak Vám zdravotní pojišťovny provedou srážku odpovídající 25% z hodnoty překročení jednoho z těchto limitů.

Pokud se tak stane a pojišťovna vůči Vám uplatní regulační srážku, tak si hlídejte aby vůči Vám byla uplatněna nižší srážka.

Pojišťovna musí uplatnit nižší variantu srážky. Je li Vaše překročení nižší ve srovnání s Vašimi loňskými hodnotami, než ve srovnání s celostátním průměrem, tak pojišťovna musí srážku vypočítávat z překročení Vašeho limitu. Je li Vaše překročení limitu nižší ve rovnání s celostátním průměrem než ve srovnání s Vaším průměrem, tak pojišťovna musí použít pro výpočet srážky hodnoty z překročení celostátních průměrů.

Jestliže překročíte limit jen v jednom parametrů (hodnota úhrad Vámi předepsaných léčiv) překročí 120% celostátního průměru na odbornost, ale ve srovnání s referenčním obdobím bude nižší než 115% hodnoty úhrad Vámi předepsaných léčiv, tak vůči Vám regulační srážk nemůže být uplatněna. Stejně tak jestliže hodnota úhrad Vámi předepsaných léčiv překročí 115% hodnoty úhrad Vámi předepsaných léčiv v referenčním období, ale nepřekročí 120% průměru v odbornosti v referenčním období, tak vůči Vám regulační srážka nemůže být uplatněna.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------