Ambulantním specialistům!

 V posledních dnech jsme se snažili zjistit, co si s novou vyhláškou 50, platnou dnem vyhlášení, počnou zdravotní pojišťovny. Kromě jejich společného tiskového prohlášení z 25. ledna, které přetiskujeme, jsme byli ujištěni, že pojišťovny budou přijímat lednové faktury normálně a jsou připraveny je proplácet zálohově jednou šestinou pololetního průměru. Ambulantní specialisté (asi kolem tisíce), kteří již podepsali dodatek do 28. ledna  (tím dnem VZP a patrně většina ostatních pojišťoven přestali dodatky nabízet a přijímat), dostanou  úhradu podle tohoto dodatku, tj. s referenčním obdobím 2. pololetí 2003. Odhadujeme, že toto referenční období je indiferentní nebo výhodné pro cca 25% zařízení a nevýhodné až značně nevýhodné pro cca 75% zařízení, jak si aspoň zhruba může každý spočítat sám. Konkrétnější informace lze od pojišťoven čekat po zasedání jejich správních rad, tedy začátkem příštího týdne.

Nabízíme Vám však už teď (hlavně těm, kteří Dodatky podepisují, aniž si je pořádně přečtou) jakousi „kuchařku“ pro uzavírání dodatků pro l. pololetí 2005 na základě platné vyhlášky 50 z ledna 2005, až je pojišťovny začnou (začnou-li) nabízet. Naše doporučení se značnou měrou kryje s podobným návodem ČLK, ale navíc upozorňuje na místa, která by vás mohla připravit o částky v řádu desetitisíců a možná vyšších.

Nejdřív si opatřete  vyhlášku, pokud ji nemáte (na  http://www.mzcr.cz/ ).

 

I.                    Prostudujte si pozorně  „Dodatek“ ke smlouvě, který Vám nabídla nebo nabídne pojišťovna. Může se stát, že např. narazíte na požadavek Vašeho souhlasu se zveřejněním Vašich dat touto pojišťovnou. Zamyslete se nad tím, jestli s podáváním informací souhlasíte či nikoli. Názory mohou být různé. Pokud nesouhlasíte, pak sporný odstavec vyškrtněte nebo požádejte pojišťovnu o nové znění dodatku.

 

II.                 Udělejte si vlastní  propočet maximální úhrady:

Ke kontrole číselných dat uvedených v návrhu pojišťovny je třeba zjistit vlastní data a doplnit do tabulky (uvedená čísla na příklad jsou smyšlená):

ÚDAJ

I/ 2004      II/2004

Počet unicitních RČ (URČ)                          

 100 

Průměrný počet bodů na 1 URČ                  

200

ZUM v Kč

na 1 URČ                  

 20

 

ZULP v Kč  na 1 URČ                   

                                

40

( I/2004 = l. čtvrtletí 2004, podobně II/2004)

 

Pokud zjistíte, že za uvedené pololetí ošetříte méně než 150  unicitních rodných čísel, omezení maximální úhradou pro Vás neplatí a tedy můžete další odstavce týkající se výpočtu maximální úhrady přeskočit (viz bod 2.5 přílohy k vyhlášce).

 K  výpočtu maximální úhrady není v příloze vyhlášky jednoznačné zadání. Teoreticky existují 2 možnosti, které mohou být podle vyhlášky použity. Pro názornost uvádíme výpočet na základě smyšlených dat z předchozí tabulky:

a/  max. úhrada I/2005= 1,03 x max. úhrada I/2004,  to je v našem případě:

1,03 x / 100x200x1,04 + 100x20 + 100x40/ = 27 604 Kč

Hodnota bodu byla a je 1,04 Kč.

b/ v odstavci 2 přílohy k vyhlášce však není uvedeno započtení ZUM a ZULP, chybí i započtení ceny bodu 1,04, pak by výpočet vypadal:

Max. úhrada I/2005 = 1,03 x 100 x 200 =  20 600 Kč

Vidíte tedy rozdíl 7000 Kč , proto Vám stojí za to si spočítat, co Vám pojišťovna nabízí a trvat na tom, že vyhlášku chápeme  jen jako je příklad a/.

 Vyhláška dle odstavce 2.1 přílohy nabízí další zvýhodnění pro lékaře, jejichž průměrná maximální úhrada na 1 rodné číslo je pod celostátním průměrem, pak k výpočtu maximální úhrady se nepoužije průměr toho lékaře, ale průměr celostátní násobený  1,03.

Doporučení: zkontrolujte si, zda pojišťovna tuto skutečnost neopomněla.

                   

1.                  III.             Pozor na tvrdé  regulace za předepsané léky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči komplementu

 

Ø      Ve vyhlášce již není, že pojišťovna Vás nesmí pokutovat částkou vyšší než je 15% z celé úhrady, kterou Vám za dané čtvrtletí vyplatila.  Při překročení o 15 % Vaší loňské celkové preskripce či  při překročení o 20% celostátního průměru na l rodné číslo zaplatíte  25 %  z tohoto překročení.

Ø      Ve vyhlášce již není podmiňovací způsob „může uplatnit“, je natvrdo řečeno, že pojišťovna „uplatní“.

Ø      Pozor: V bodech odst. 5 dané vyhlášky, které se týkají regulací na léky a komplement, chybí uvedení minimálního počtu rodných čísel, pod který se regulace neuplatní. Oněch 150 r.č. je uvedeno pouze v souvislosti s maximální úhradou !

Ø      Problémem bude preskripce u minimálního počtu URČ dané pojišťovny.

     Příklad: V l. kvartále 2004 ošetří zdravotnické zařízení jen  jedno URČ té pojišťovny a za léky utratí 20 Kč. V l. kvartále 2005 přijde  opět jediný pacient, který potřebuje vyšetření komplementu za 3000 Kč a léky za 3000 Kč, což není nic neobvyklého. Celostátní číslo průměrného nákladu bude např.500 Kč. Z výše uvedeného by plynulo, že by pojišťovna uplatnila regulační srážku  (6000 - 500 )   x 0,25 = 1375 Kč.

Z toho plyne rada:

a)      požadovat po pojišťovně v dodatku uvedení minimálního počtu 75 r.č. za čtvrtletí pro neuplatnění regulace na léky a komplement

b)      pokud na to pojišťovna nepřistoupí, pak nezbývá vzít a ošetřit takového pacienta malé pojišťovny jen do výše stanoveného průměru dané pojišťovny, jinak zaplatíte jeho ošetření z vlastního.

c)      ti z Vás, kteří od pojišťovny dostali návrh dodatku ještě v době před platností vyhlášky a předpokládají, že v tomto pololetí ošetří méně než 75 pojištěnců této pojišťovny, budou před touto regulací chráněni, pokud takový dodatek akceptovali s podpisem nejdéle do 19. ledna 2005.

 

2.                  IV.              Bonifikace dle odst. 5.5 přílohy k vyhlášce

 q       V bodě 5.5 vyhlášky se praví, že pokud se podaří lékaři dostat v nákladech na léky, zdrav. prostředky a komplement pod svůj vlastní loňský průměr, měl by dle tohoto odstavce dostat bonifikaci ve výši 30% uspořené částky.

q       Je uveden termín pro vyplacení bonifikace do 60 kalendářních dní po skončení příslušného čtvrtletí, tedy bonifikaci za l. kvartál by měli vyplatit už l. června, což je zřejmě termín nereálný.

q       Mohl by se mezi námi vyskytnout spekulant, který na pololetí výrazně sníží náklady a  bude usilovat o bonifikaci. Možná by to někde na půl roku šlo. Ale varujeme před účelových chováním, které by tomuto lékaři v budoucnosti způsobilo nemalé ekonomické i odborné potíže.

Doufáme, že nastane doba, kdy se nebudou úkorně kontrolovat jen praxe drahé, překračující limity, ale začnou se kontrolovat i ty extrémně levné.

 Závěrem doporučujeme, aby každý postupoval pokud možno podobně jako loni, snažil se vejít do navýšení 15 % nad loňskou skutečnost a  nepoškozoval pacienty pod vidinou bonifikace.

      Jakmile dostaneme od pojišťoven odpověď na naši žádost o konkrétní informace, uveřejníme je neprodleně na našich www stránkách.

 

Rada SAS ČR