Poznámky
k vyhlášce MZ, kterou se stanoví výše úhrad hrazené z veřejného
zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2005
(k části vztahující se k hrazení ambulantní specializované péče)
Způsob úhrady ambulantní specializované
péče, vč. regulačních opatření upravený vyhláškou je naprosto nedostatečný,
umožňuje různé výklady a pokud by podle těchto „pravidel“ bylo přesto postupováno, mohlo by na základě určitých
výkladů jednotlivých sporných ustanovení vyhlášky dojít k vážnému ohrožení
zdravotnických zařízení s negativními důsledky i na pacienty.
Konkretizace:
Jestliže má
zdravotnické zařízení více ambulancí v různých odbornostech (poliklinika
s jedním IČZ zaměstnávající více ambulantních lékařů v různých
odbornostech – např. 1 internista + 1 chirurg + 1 gynekolog) tak se maximální
úhrada stanoví součtem maximálních úhrad tak jak je napsáno v bodu 3
přílohy. Všichni tři lékaři si musí zkontrolovat ve výkazu za loňský rok kolik
v referenčním období ošetřili pacientů a kolik na ně celkem vykázali bodů.
Průměr bodů, který každý z nich vykázal na ošetřeného pacienta si pak
porovnají s průměrem ve své odbornosti, který v souladu
s ustanovením bodu 2.4 najde v nejbližších dnech na internetové
stránce každé zdravotní pojišťovny. Jestliže všichni 3 příkladoví lékaři
v referenčním období vykázali v přepočtu na pacienta méně bodů, než
průměr na odbornost, tak všichni tři nyní mohou provést a vykázat péči na
každého svého pacienta až do hodnoty 103% loňského průměru na odbornost. A
dostanou všechny vykázané body zaplacené kurzem 1,04 Kč/bod. Pokud všichni tři
příkladoví lékaři v referenčním období vykázali v přepočtu na
pacienta více bodů, než průměr jejich odbornosti, tak mohou všichni tři nyní vykázat
na každého svého pacienta 103% loni vykázaných bodů. A opět je dostanou všechny
zaplaceny kurzem 1,04 Kč/bod. Jestliže jeden nebo dva z příkladových
lékařů vykázali v referenčním období v přepočtu na pacienta více bodů
než průměr na odbornost, tak se si každý z nich musí z výkazů
spočítat svůj průměr bodů v přepočtu na pacienta vynásobit jej
koeficientem 1,03. Oba individuální průměry obou lékařů, kteří již loni byly
nad průměrem ve své odbornosti se sečtou a k nim se připočítá průměr v odbornosti
vynásobený koeficientem 1,03 od třetího lékaře, který byl loni pod průměrem.
Tak vzniká maximální úhrada za celou příkladovou polikliniku.
§ 4 odst. 1 vyhlášky jasně říká, že péče se hradí dle seznamu výkonů s bodovými hodnotami. §4 odst. 2 jasně říká, že hodnota bodu z 2. pololetí 2004 (tedy 1,04 Kč/bod) zůstává v platnosti i v 1. pololetí 2005. Je tedy jasné, že každý lékař může udělat a vyúčtovat více bodů než loni až do hranice maximální úhrady (ti co měli loni více než průměr na odbornost mohou svůj výkon zvýšit o 3% ti co měli méně než průměr na odbornost mohou výkon zvýšit až na průměr + 3%). A všechny vykázané body do maximální úhrady dostanou zaplaceny kurzem 1,04 Kč/bod. Formulace je opět naprosto jasná a nepřipouští jiný výklad.
ZUM a ZULP, který lékař aplikuje pacientovi v ordinaci je jasně řešen vyhláškou, kterou se stanoví seznam výkonů s bodovými hodnotami. U každého výkonu, kde lékař může v ambulanci aplikovat pacientovi ZUM a ZULP je přiřazen ve vyhlášce seznam výkonů příslušný ZUM a ZULP. Úhradová vyhláška § 4 odst. 1 jasně říká, že péče se hradí dle seznamu výkonů. ZUM a ZULP, který lékař aplikuje přímo v ordinaci je tedy jasně hrazen tak jak stanoví seznam výkonů. Do regulací maximální úhradou se jednoznačně nepočítá. Objem přímo na pacientech v ordinaci aplikovaných ZUM a ZULP není regulován jinak než dle seznamu výkonů. limit na celkovou spotřebu není vyhláškou o úhradách péče stanoven a lékař může pacientovi aplikovat vše co je uvedeno v seznamu výkonů a dostane to uhrazeno. text je opět naprosto jasný a nepřipouští jiný výklad.
Zde je nutno připomenout, že se hradí poskytnutá a vykázaná péče v bodech násobená kurzem 1,04 Kč/bod a nikoli paušální částkou za unikátního pojištěnce. Definice unikátního pojištěnce jak je popsán v bodu 2.2 je pouze pomocná pro výpočet hodnoty maximální úhrady. Jestliže má zdravotnické zařízení více lékařů různých odborností, a jednotliví lékaři si předávají pacienty v rámci tohoto zařízení (např. shora popsané příkladové polikliniky), tak se každý pacient, který prošel více ordinacemi započítá do výpočtu maximální úhrady v přepočtu na pacienta v každé odbornosti, kterou byl ošetřen (viz nahoře). Ustanovení celého bodu 2 (tj 2 až 2.5) jasně hovoří o každé odbornosti. Bod 3 jasně hovoří o součtu maximálních úhrad jednotlivých odborností. jednotlivá ustanovení se si vzájemně neodporují. Takže je jasné, že každý lékař vykazuje body dle seznamu výkonů za všechny pojištěnce, které ošetřil i když k němu přišli od kolegy přes chodbu. A všechny své vykázané body až do maximální úhrady dostane zaplaceny.
Ustanovení bodu 2.4 je jasné. Zdravotní pojišťovna
spočítá v každé odbornosti počet všech jejích pojištěnců, kterým byla
poskytnuta v referenčním období zdravotní péče (tj všechna rodná čísla,
která se objevila ve výkazech péče od zdravotnických zařízení). Poté spočítá
celkový počet bodů vykázaných v každé odbornosti. Počet bodů vykázaných
lékaři v dané odbornosti vydělí počtem pojištěnců této pojišťovny, kterým
byla poskytnuta péče zdravotnickými zařízeními v příslušné odbornosti. Tak
vznikne cifra, která je v dané odbornosti průměrem v přepočtu na
pojištěnce. fakt, že někdo byl ošetřen vícekrát či ve více zařízeních je zcela
irelevantní. §4 a příloha jasně říká, že takto se hradí péče v ambulancích
zdravotnických zařízeních. Nemocnice je lůžkové zdravotnické zařízení a úhradu
v lůžkových zařízeních řeší §1 vyhlášky zcela jinak. Nemocnice má vlastní
IČZ a na ni vykazuje všechnu svoji péči. Pokud mají svá IČZ i jednotlivé
ambulance v nemocnicích tak jsou to ambulantní zařízení. A pak by se na ně
vztahoval §4 a příloha. to je ale problém zdravotních pojišťoven jak
nasmlouvávají kapacity. To nemá nic společného s vyhláškou o úhradách.
Pokud by však některé ambulance v nemocnicích měly IČZ a měly smlouvy jako
ambulantní specialisté, tak se i body vykázané v nich počítají do průměru.
Jestli byl nějaký pojištěnec ošetřen i v takovýchto zařízeních a zároveň i
v ordinaci klasického ambulantního specialisty je jedno, protože do
průměru na unikátního pojištěnce za odbornost se počítá jen jednou.
Pro zdravotnická kde pracuje 1 lékař jako soukromý podnikatel, nebo kde vychovává nástupce, toto ustanovení není problém. Problém to je pro majitele poliklinik, kteří zaměstnávají lékaře a vydělávají na jejich práci místo aby jim pronajali prostor a nechali lékaře pracovat jako samostatné podnikatele v režimu svobodného povolání. ČLK dlouhodobě usiluje o to, aby pokud možno každý lékař mohl vykonávat své povolání svobodně jako samostatný podnikatel, a aby nemusel být v závislém postavení zaměstnance na jehož práci vydělává někdo jiný.
Stejná formulace byla použita v předchozích vyhláškách o úhradách např. pro 1. pololetí 2002 a nikdo problémy nehlásil, takže lze postupovat jako v roce 2002.
Text ustanovení bodu 5.1 je zcela identický jako v případě vyhlášky na 1. pololetí 2002. Postupuje se stejně jako v 1. pololetí 2002. Pokud pojišťovny dojdou k závěru, že nelze regulace uplatnit, nebudeme proti.
Text ustanovení 5.2 je zcela identický jako v případě
vyhlášky na 1. pololetí 2002. Postupuje se stejně jako v 1. pololetí
2002.Pokud pojišťovny dojdou k závěru, že nelze regulace uplatnit, tak my
nejsme rozhodně proti.
Neuplatnění regulace v případě statisticky
nevýznamného počtu ošetřených pojištěnců upravuje bod 2.5, který říká že
v takovém případě se neuplatní omezení maximální úhradou. Změny cen léků
jsou dle současného způsobu úhrady irelevantní, protože použité ZUM a ZULP
nejsou omezeny hodnotou úhrady, ale dle vyhlášky o seznamu výkonů. Dále zde se
ing.Král dostává do rozporu s tím co psal v předchozích bodech, neb
dovozoval, že regulace nelze vůbec uplatnit.
V Praze dne 21. ledna 2005
Ing. Aleš Král
předseda
představenstva
sdružení NZZ APRIMED
komentář:
ing.Martin Kunštek
za ČLK a ČLK o.s.