Poznámky

k vyhlášce MZ, kterou se stanoví výše úhrad hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2005

(k části vztahující se k hrazení ambulantní specializované péče)

 

 

Způsob úhrady ambulantní specializované péče, vč. regulačních opatření upravený vyhláškou je naprosto nedostatečný, umožňuje různé výklady a pokud by podle těchto „pravidel“ bylo přesto  postupováno, mohlo by na základě určitých výkladů jednotlivých sporných ustanovení vyhlášky dojít k vážnému ohrožení zdravotnických zařízení s negativními důsledky i na pacienty.

 

Konkretizace:

 

  1. Nejasná definice výpočtu celkové maximální úhrady za zdravotnické zařízení. Rozpor mezi ustanoveními bodu 1. a bodu 2. přílohy k vyhlášce, které hovoří o maximální úhradě za celé zdravotnické zařízení a ustanoveními bodu 3. a bodu 2.1, které pojednávají o maximální úhradě v dané odbornosti.  

 

Jestliže má zdravotnické zařízení více ambulancí v různých odbornostech (poliklinika s jedním IČZ zaměstnávající více ambulantních lékařů v různých odbornostech – např. 1 internista + 1 chirurg + 1 gynekolog) tak se maximální úhrada stanoví součtem maximálních úhrad tak jak je napsáno v bodu 3 přílohy. Všichni tři lékaři si musí zkontrolovat ve výkazu za loňský rok kolik v referenčním období ošetřili pacientů a kolik na ně celkem vykázali bodů. Průměr bodů, který každý z nich vykázal na ošetřeného pacienta si pak porovnají s průměrem ve své odbornosti, který v souladu s ustanovením bodu 2.4 najde v nejbližších dnech na internetové stránce každé zdravotní pojišťovny. Jestliže všichni 3 příkladoví lékaři v referenčním období vykázali v přepočtu na pacienta méně bodů, než průměr na odbornost, tak všichni tři nyní mohou provést a vykázat péči na každého svého pacienta až do hodnoty 103% loňského průměru na odbornost. A dostanou všechny vykázané body zaplacené kurzem 1,04 Kč/bod. Pokud všichni tři příkladoví lékaři v referenčním období vykázali v přepočtu na pacienta více bodů, než průměr jejich odbornosti, tak mohou všichni tři nyní vykázat na každého svého pacienta 103% loni vykázaných bodů. A opět je dostanou všechny zaplaceny kurzem 1,04 Kč/bod. Jestliže jeden nebo dva z příkladových lékařů vykázali v referenčním období v přepočtu na pacienta více bodů než průměr na odbornost, tak se si každý z nich musí z výkazů spočítat svůj průměr bodů v přepočtu na pacienta vynásobit jej koeficientem 1,03. Oba individuální průměry obou lékařů, kteří již loni byly nad průměrem ve své odbornosti se sečtou a k nim se připočítá průměr v odbornosti vynásobený koeficientem 1,03 od třetího lékaře, který byl loni pod průměrem. Tak vzniká maximální úhrada za celou příkladovou polikliniku.

 

  1. Nedostatečná definice maximální úhrady. Z ustanovení bodu 2 přílohy nevyplývá, že by se definovaná maximální úhrada měla násobit hodnotou bodu dle ustanovení § 4, odst. 2. Pokud by se maximální úhrada definovaná v bodu 2 přílohy nenásobila cenou bodu (1,04 Kč), znamenalo by to praktické snížení limitu maximální úhrady o 1 haléř za bod oproti II. pololetí 2004. Vyhláška by tudíž neumožňovala nárůst úhrad o 3 % jak je deklarováno, ale naopak by znamenala snížení úhrad o 1 %.

 

§ 4 odst. 1 vyhlášky jasně říká, že péče se hradí dle seznamu výkonů s bodovými hodnotami. §4 odst. 2 jasně říká, že hodnota bodu z 2. pololetí 2004 (tedy 1,04 Kč/bod) zůstává v platnosti i v 1. pololetí 2005. Je tedy jasné, že každý lékař může udělat a vyúčtovat více bodů než loni až do hranice maximální úhrady (ti co měli loni více než průměr na odbornost mohou svůj výkon zvýšit o 3% ti co měli méně než průměr na odbornost mohou výkon zvýšit až na průměr + 3%). A všechny vykázané body do maximální úhrady dostanou zaplaceny kurzem 1,04 Kč/bod. Formulace je opět naprosto jasná a nepřipouští jiný výklad.

 

  1. Není zřejmé, jakým způsobem je hrazen ZUM a ZULP (vyhláška pravděpodobně neupravuje). Pokud by byla s limitem maximální úhrady definovaným vyhláškou porovnávána hodnota zdravotnickým zařízením vykázané zdravotní péče včetně ZUM a ZULP (tak jako tomu dosud vždy bylo), znamenalo by to další celkový pokles úhrad oproti stavu v roce 2004.  

 

ZUM a ZULP, který lékař aplikuje pacientovi v ordinaci je jasně řešen vyhláškou, kterou se stanoví seznam výkonů s bodovými hodnotami. U každého výkonu, kde lékař může v ambulanci aplikovat pacientovi ZUM a ZULP je přiřazen ve vyhlášce seznam výkonů  příslušný ZUM a ZULP. Úhradová vyhláška § 4 odst. 1 jasně říká, že péče se hradí dle seznamu výkonů. ZUM a ZULP, který lékař aplikuje přímo v ordinaci je tedy jasně hrazen tak jak stanoví seznam výkonů. Do regulací maximální úhradou se jednoznačně nepočítá. Objem přímo na pacientech v ordinaci aplikovaných ZUM a ZULP není regulován jinak než dle seznamu výkonů. limit na celkovou spotřebu není vyhláškou o úhradách péče stanoven a lékař může pacientovi aplikovat vše co je uvedeno v seznamu výkonů a dostane to uhrazeno. text je opět naprosto jasný a nepřipouští jiný výklad.

 

  1. Nejasná definice unikátního ošetřeného pojištěnce. Z ustanovení bodu 2.2 vyplývá, že by se mohlo jednat o unikátního pojištěnce za celé zdravotnické zařízení  (bez ohledu na počet odborností, kde byl vyšetřen), přičemž s ohledem na ustanovení bodu 2.1 a bodu 3 by se mělo jednat o počty unikátních pojištěnců ošetřených daným zdravotnickým zařízením v jednotlivých odbornostech.

 

Zde je nutno připomenout, že se hradí poskytnutá a vykázaná péče v bodech násobená kurzem 1,04 Kč/bod a nikoli paušální částkou za unikátního pojištěnce. Definice unikátního pojištěnce jak je popsán v bodu 2.2 je pouze pomocná pro výpočet hodnoty maximální úhrady. Jestliže má zdravotnické zařízení více lékařů různých odborností, a jednotliví lékaři si předávají pacienty v rámci tohoto zařízení (např. shora popsané příkladové polikliniky), tak se každý pacient, který prošel více ordinacemi započítá do výpočtu maximální úhrady v přepočtu na pacienta v každé odbornosti, kterou byl ošetřen (viz nahoře). Ustanovení celého bodu 2 (tj 2 až 2.5) jasně hovoří o každé odbornosti. Bod 3 jasně hovoří o součtu maximálních úhrad jednotlivých odborností. jednotlivá ustanovení se si vzájemně neodporují. Takže je jasné, že každý lékař vykazuje body dle seznamu výkonů za všechny pojištěnce, které ošetřil i když k němu přišli od kolegy přes chodbu. A všechny své vykázané body až do maximální úhrady dostane zaplaceny.

 

  1. Chybí definice celkového počtu unikátních ošetřených pojištěnců ošetřených smluvními zařízeními příslušné zdravotní pojišťovny v příslušné odbornosti. (Kolikrát se započítá  pojištěnec, který byl v dané odbornosti v daném období ošetřen ve více zdravotnických zařízeních? Zahrnují se i pacienti, kterým byly provedeny výkony ambulantní specializované péče v zařízeních ústavní péče?). 

 

Ustanovení bodu 2.4 je jasné. Zdravotní pojišťovna spočítá v každé odbornosti počet všech jejích pojištěnců, kterým byla poskytnuta v referenčním období zdravotní péče (tj všechna rodná čísla, která se objevila ve výkazech péče od zdravotnických zařízení). Poté spočítá celkový počet bodů vykázaných v každé odbornosti. Počet bodů vykázaných lékaři v dané odbornosti vydělí počtem pojištěnců této pojišťovny, kterým byla poskytnuta péče zdravotnickými zařízeními v příslušné odbornosti. Tak vznikne cifra, která je v dané odbornosti průměrem v přepočtu na pojištěnce. fakt, že někdo byl ošetřen vícekrát či ve více zařízeních je zcela irelevantní. §4 a příloha jasně říká, že takto se hradí péče v ambulancích zdravotnických zařízeních. Nemocnice je lůžkové zdravotnické zařízení a úhradu v lůžkových zařízeních řeší §1 vyhlášky zcela jinak. Nemocnice má vlastní IČZ a na ni vykazuje všechnu svoji péči. Pokud mají svá IČZ i jednotlivé ambulance v nemocnicích tak jsou to ambulantní zařízení. A pak by se na ně vztahoval §4 a příloha. to je ale problém zdravotních pojišťoven jak nasmlouvávají kapacity. To nemá nic společného s vyhláškou o úhradách. Pokud by však některé ambulance v nemocnicích měly IČZ a měly smlouvy jako ambulantní specialisté, tak se i body vykázané v nich počítají do průměru. Jestli byl nějaký pojištěnec ošetřen i v takovýchto zařízeních a zároveň i v ordinaci klasického ambulantního specialisty je jedno, protože do průměru na unikátního pojištěnce za odbornost se počítá jen jednou.

 

  1. Ustanovení bodu 2.5 přílohy o neuplatnění maximální úhrady pokud zařízení ošetří méně než 150 pojištěnců je nevýhodné pro zdravotnická zařízení, která poskytují péči ve více odbornostech, neboť dosud byl limit statisticky nevýznamného počtu pojištěnců vztahován k jednotlivým odbornostem.

Pro zdravotnická kde pracuje 1 lékař jako soukromý podnikatel, nebo kde vychovává nástupce, toto ustanovení není problém. Problém to je pro majitele poliklinik, kteří zaměstnávají lékaře a vydělávají na jejich práci místo aby jim pronajali prostor a nechali lékaře pracovat jako samostatné podnikatele v režimu svobodného povolání. ČLK dlouhodobě usiluje o to, aby pokud možno každý lékař mohl vykonávat své povolání svobodně jako samostatný podnikatel, a aby nemusel být v závislém postavení zaměstnance na jehož práci vydělává někdo jiný.

Stejná formulace byla použita v předchozích vyhláškách o úhradách např. pro 1. pololetí 2002 a nikdo problémy nehlásil, takže lze postupovat jako v roce 2002.

 

  1. Ustanovení bodu 5.1 je zcela zmatečné a v praxi nerealizovatelné, neboť   porovnává blíže nedefinovanou celkovou úhradu za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech s nedefinovaným průměrem tohoto zdravotnického zařízení v příslušeném čtvrtletí předchozího roku.

 

Text ustanovení bodu 5.1 je zcela identický jako v případě vyhlášky na 1. pololetí 2002. Postupuje se stejně jako v 1. pololetí 2002. Pokud pojišťovny dojdou k závěru, že nelze regulace uplatnit, nebudeme proti.

 

  1. Ustanovení bodu 5.2 je zcela zmatečné a pravděpodobně v praxi opět nerealizovatelné, neboť porovnává blíže nedefinovanou celkovou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vybraných odbornostech  s celostátním průměrem na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti, druhu zdravotnického zařízení (z hlediska rozsahu výkonů obsažených ve smlouvě) a typu poskytované zdravotní péče se zohledněním věkových skupin.

 

Text ustanovení 5.2 je zcela identický jako v případě vyhlášky na 1. pololetí 2002. Postupuje se stejně jako v 1. pololetí 2002.Pokud pojišťovny dojdou k závěru, že nelze regulace uplatnit, tak my nejsme rozhodně proti.

 

  1. Vyhláška neupravuje pravidla, dle nichž by pojišťovna mohla vypočtená regulační opatření  zmírnit, resp. kdy by byla povinna zohlednit změny ve struktuře ošetřených pojištěnců, změny cen léků apod. Text vyhlášky (na rozdíl od posledních dohodnutých pravidel) nepřipouští, že by pojišťovna mohla regulace zmírnit, resp. je neuplatnit, a to ani v případech, kdy zdravotnické zařízení ošetří statisticky nevýznamný počet pojištěnců.

 

Neuplatnění regulace v případě statisticky nevýznamného počtu ošetřených pojištěnců upravuje bod 2.5, který říká že v takovém případě se neuplatní omezení maximální úhradou. Změny cen léků jsou dle současného způsobu úhrady irelevantní, protože použité ZUM a ZULP nejsou omezeny hodnotou úhrady, ale dle vyhlášky o seznamu výkonů. Dále zde se ing.Král dostává do rozporu s tím co psal v předchozích bodech, neb dovozoval, že regulace nelze vůbec uplatnit.

 

V Praze dne 21. ledna 2005

 

                                                                                               Ing. Aleš Král

               předseda  představenstva

               sdružení NZZ APRIMED

komentář:

ing.Martin Kunštek za ČLK a ČLK o.s.