Občanské sdružení
ambulantních diabetologů
Sídlo: Praha 10, Břežanská
10, 100 00
IČO:26644461
(registrováno
pod č.j. VS/1-1/55267/03-R )
Přihláška fyzické osoby
do Občanského sdružení ambulantních diabetologů
Údaje o
žadateli:
|
Jméno: |
|
|
Příjmení: |
|
|
Titul: |
|
|
Datum narození: |
|
|
Adresa trvalého bydliště: |
|
|
Adresa výkonu soukromé diabetologické praxe[1]: |
|
|
Kontaktní e-mailová adresa: |
|
|
IČ žadatele1: |
|
|
Sídlo zaměstnavatele[2]: |
|
|
IČ zaměstnavatele2: |
|
Žádám
tímto o přijetí za člena Občanského sdružení ambulantních diabetologů.
Prohlašuji, že jsem se seznámil se
stanovami Občanského sdružení ambulantních diabetologů a s jejich obsahem souhlasím.
Prohlašuji, že splňuji podmínky členství
v Občanském sdružení ambulantních diabetologů dle stanov sdružení.
V …………………… dne ……………… …………………………… schváleno dne………………
vlastnoruční podpis žadatele
Žadatel tímto ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, dává Občanskému sdružení ambulantních diabetologů (dále i jen „sdružení“) souhlas k tomu, aby jako správce osobních údajů zpracovával osobní údaje o žadateli za účelem jejich využití pro evidenci členů sdružení a dále při výkonu činnosti Občanského sdružení ambulantních diabetologů dle jeho stanov a úkonech s touto činností souvisejících.
Souhlas se vztahuje na osobní údaje žadatele uvedené na této přihlášce a na údaje, které budou žadatelem sděleny sdružení v průběhu trvání členství žadatele ve sdružení nebo v souvislosti s ním. Tento souhlas je udělen na dobu členství ve sdružení.
Žadatel uděluje sdružení souhlas k předávání svých osobních údajů třetím osobám, jsou-li tyto osoby na základě Smlouvy o zpracování osobních údajů pověřeny sdružením jako zpracovatelé osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění.
V případě, že nastanou změny ohledně výše uvedených údajů, oznámí je žadatel do 14 dnů od takové změny předsedovi Občanského sdružení ambulantních diabetologů.
Členský
příspěvek ve výši 1000.- Kč uhradím na účet
Komerční banky č.4928530277/0100,
var.symbol=rodné číslo(bez
lomítka),konst symbol.558
Členský příspěvek je zároveň poplatkem za
služby poskytované Občanským sdružením ambulantních diabetologů.
V …………………. dne ………………
…………………………………………… …………………………………
jméno a příjmení žadatele vlastnoruční podpis žadatele